5岁的莉莉梅 (Lilly May Page-Bowden) 原本跟其他小孩一样，充满了活力，喜欢跑跳。但那天她从英国伯克郡的Willow Bank Infant School放学后，却再也没有睁开眼睛…
莉莉梅的母亲克莱儿 (Claire Page) 回忆事发当时，她跟莉莉的奶奶一起去接他放学，莉莉看到奶奶来接她后非常开心又兴奋，大喊：「你看我能跑多快！」然后跑过游乐场，有一瞬间消失在视线范围，但克莱儿再看到她时立刻崩溃大喊：「我的天啊，莉莉梅！」
莉莉梅就这么面朝上地倒在地上，眼睛翻白，四肢摊在身旁。医护人员赶到后急救仍无效…那天是2014年5月15日，距今已经超过两年，但这起事件的调查仍在持续进行，想搞清楚究竟这起悲剧是不是可以避免的。
克莱儿说莉莉梅有胃痉挛的问题，有时会有肺部感染，而且不容易增重，不过她并未被诊断出任何严重的疾病。事发后，医护人员夏侬 (Shannon Jacobs) 是第一时间到场的，当时她判断不该对莉莉梅使用自动体外心脏去颤器，之后急诊室的医生才告诉她，根据去颤器 (心电图) 印出结果，她应该要对莉莉梅电击的。
夏侬在2011年成为合格医护人员，在South Central Ambulance Service服务了三年。在莉莉梅的案例之前，她从未急救过心搏停止的孩童，她也承认过去的训练并未教过类似的状况。当时她把莉莉梅抱离围观者，放到救护车的担架上，并开始做CPR。另一名医护人员则在旁看着设备。
不过将莉莉梅抱到车上的动作事实上有违正确流程，正确流程应该是要将设备搬到莉莉梅旁边。同时另一名现为家长的前救护车技术员罗瑞 (Rory Arrowsmith) 表示他可以帮忙，因此夏侬请他接去颤器的贴片。
夏侬表示贴片被接上之后，她发现莉莉梅有「细微心室纤维颤动」，她担心电击会造成莉莉梅心脏的状况改变：「根据我过去的学习，这并不是一个可电击的状况。」
夏侬隔天被请去参加听证报告，并被要求出示去颤器的印出结果。夏侬印出后发现上面并未显示她在事发当下看到的细微心室纤维颤动状况。当下医生跟她说这个状况是可讨论的，「有些人会电击，有些人不会」，但在该医生将心电图拿去跟其他同僚讨论后，他表示那样的状况是可以电击的。
另一方面，当时在旁协助的罗里表示他开启了救护车内的监测仪器，而莉莉梅家属的法律代表大卫 (David Thomas) 表示若夏侬按照正常程序走，她应该要把那个仪器带到莉莉梅身边，并质疑步骤错误延误了救护流程。
稍后另一台救护车及救护直升机也赶到现场，但没有一名救护人员决定要用去颤器，仅有一名叫Lisa Brown的救护人员反映CPR效率不够好。随救护直升机到场的玛莉洁 (Marietje Slabbert) 外科医生也总结不能使用去颤器电击，因为莉莉梅有细微心室纤维颤动，电击可能导致心脏损伤加重。
因此医护人员只对莉莉梅作胸外按压及CPR，以及注射肾上腺素跟葡萄糖，而莉莉梅在心搏停止后40分钟抵达医院。罗礼表示，他在开启监视设备后去找克莱儿，并询问莉莉梅的病史，但这个动作应该是要由医护人员第一时间进行的。
罗里也表示夏侬没有请他开启萤幕，并认为应该要让去颤器印出更多结果，来监测莉莉梅的心脏是否转为心室颤动。她表示：「事后看来，如果我有印出结果，我就会把它们拿给斯拉伯特医生，或许她就会做出电击的决定了。」可惜最后医院只能诊断出莉莉梅死于「心律失常性猝死症候群」，而听证会也仍持续进行。
来源：Mirror
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