派实习医师插管 他「食道当成气管」10分钟后病患吐血惨死

英國一間醫院發生一起離譜的醫療疏失,一名因為癲癇被送進醫院治療的女病患正要做電腦斷層掃描時,由於病情因素需先全身麻醉才能做檢查,然而醫療團隊卻在插管10分鐘後驚覺不對勁,女病患不僅舌頭腫脹還吐血,最後才發現原來是實習醫師操作錯誤,將管子插進了食道,女病

March 1, 2023
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特稿

英国一间医院发生一起离谱的医疗疏失,一名因为癫痫被送进医院治疗的女病患正要做电脑断层扫描时,由于病情因素需先全身麻醉才能做检查,然而医疗团队却在插管10分钟后惊觉不对劲,女病患不仅舌头肿胀还吐血,最后才发现原来是实习医师操作错误,将管子插进了食道,女病患当场身亡。

 
图片来源 / Dailymail

 

根据外媒《Mirror》的报导,英国32岁女子艾玛 (Emma Currell) 罹患肾脏疾病,有曾在洗肾过程中发生癫痫的纪录,2020年9月5日,她因为癫痫复发被送进沃特福德综合医院 (Watford General Hospital) 抢救,由于身体因素,当时医师判断她必须在麻醉情况下接受电脑断层扫描检查,便请来了麻醉科协助。

图片来源 / Mirror

 

麻醉科实习医生萨布 (Sabu Syed) 帮艾玛完成插管后,请了前辈确认检查插管的位置,然而前辈当下正在忙于其他工作,萨布只好试着自己检查,但他马上就发现艾玛的舌头开始肿胀,生命征象仪器也测不到数据。不过技师尼可拉斯 (Nicholas Healey) 表示,当时因为没有任何迹象显示装置错误,他还因此重新测试了一下机器,并把疑虑告知医疗团队,但医生们在检查后,仍相信没问题。

示意图。图片来源 / ucsf health

 

岂料10分钟后,艾玛舌头肿胀的情形加剧,甚至开始吐血,医疗团队这时发现她的血压骤降,最后她心脏骤停,抢救无效死亡。后来经过法医相验,这才发现是萨布误将管子插进食道而非气管,进而导致意外发生,而医疗团队会没发现错误的原因,可能是因为当时艾玛舌头严重肿胀影响判断。萨布事后承认自己的疏失,并称当时全院因正在对抗新冠肺炎疫情,人手不足,才会让实习医师上阵。

示意图。图片来源 / rt magazine

 

类似的事故台湾先前竟也发生过,卫福部桃园医院一名外包员工协助病患送往腹部超音波检查时,竟擅自操作管线,误将鼻胃管接到氧气筒,导致病患胃部爆裂惨死。

图片来源 / google map

 

根据媒体《ETtoday新闻云》、《三立新闻》的报导,卫福部桃园医院一名30岁的陈姓外包员工平时负责帮忙推送病床等工作,2020年3月18日,他被指派协助陈姓妇人从病房送往1楼接受腹部超音波检查。

示意图。图片来源 / dissolve

 

陈男明知道自己没有医疗证照,不能从事任何医疗行为,却擅自操作管线,将陈妇的鼻胃管误接到氧器筒,导致大量气体灌进陈妇胃部,胃当场被撑爆。院方后来紧急手术并送至加护病房抢救陈妇,但她仍在7月22日因败血性休克并发多重器官衰竭不治。陈妇家属事后怒对陈男、院长、护理师、医师提告。

示意图。图片来源 / bccampus pressbooks

 

检方复讯时,陈男辩称他刚到职不久,不清楚工作内容,事发当时是资深员工要他把管线接一接就跑去抽菸,他才照做结果接错线,他不知道可以向护理师确认,更不知道接错管线影响有多大。桃园地检署认为院长、护理师、医师3人与陈妇过世无因果关系因此不处分,陈男则被依过失致死罪嫌起诉。

图片来源 / google map
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參考資料:Mirror

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