派實習醫師插管 他「食道當成氣管」10分鐘後病患吐血慘死

英國一間醫院發生一起離譜的醫療疏失,一名因為癲癇被送進醫院治療的女病患正要做電腦斷層掃描時,由於病情因素需先全身麻醉才能做檢查,然而醫療團隊卻在插管10分鐘後驚覺不對勁,女病患不僅舌頭腫脹還吐血,最後才發現原來是實習醫師操作錯誤,將管子插進了食道,女病

March 1, 2023
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英國一間醫院發生一起離譜的醫療疏失,一名因為癲癇被送進醫院治療的女病患正要做電腦斷層掃描時,由於病情因素需先全身麻醉才能做檢查,然而醫療團隊卻在插管10分鐘後驚覺不對勁,女病患不僅舌頭腫脹還吐血,最後才發現原來是實習醫師操作錯誤,將管子插進了食道,女病患當場身亡。

 
圖片來源 / Dailymail

 

根據外媒《Mirror》的報導,英國32歲女子艾瑪 (Emma Currell) 罹患腎臟疾病,有曾在洗腎過程中發生癲癇的紀錄,2020年9月5日,她因為癲癇復發被送進沃特福德綜合醫院 (Watford General Hospital) 搶救,由於身體因素,當時醫師判斷她必須在麻醉情況下接受電腦斷層掃描檢查,便請來了麻醉科協助。

圖片來源 / Mirror

 

麻醉科實習醫生薩布 (Sabu Syed) 幫艾瑪完成插管後,請了前輩確認檢查插管的位置,然而前輩當下正在忙於其他工作,薩布只好試著自己檢查,但他馬上就發現艾瑪的舌頭開始腫脹,生命徵象儀器也測不到數據。不過技師尼可拉斯 (Nicholas Healey) 表示,當時因為沒有任何跡象顯示裝置錯誤,他還因此重新測試了一下機器,並把疑慮告知醫療團隊,但醫生們在檢查後,仍相信沒問題。

示意圖。圖片來源 / ucsf health

 

豈料10分鐘後,艾瑪舌頭腫脹的情形加劇,甚至開始吐血,醫療團隊這時發現她的血壓驟降,最後她心臟驟停,搶救無效死亡。後來經過法醫相驗,這才發現是薩布誤將管子插進食道而非氣管,進而導致意外發生,而醫療團隊會沒發現錯誤的原因,可能是因為當時艾瑪舌頭嚴重腫脹影響判斷。薩布事後承認自己的疏失,並稱當時全院因正在對抗新冠肺炎疫情,人手不足,才會讓實習醫師上陣。

示意圖。圖片來源 / rt magazine

 

類似的事故台灣先前竟也發生過,衛福部桃園醫院一名外包員工協助病患送往腹部超音波檢查時,竟擅自操作管線,誤將鼻胃管接到氧氣筒,導致病患胃部爆裂慘死。

圖片來源 / google map

 

根據媒體《ETtoday新聞雲》、《三立新聞》的報導,衛福部桃園醫院一名30歲的陳姓外包員工平時負責幫忙推送病床等工作,2020年3月18日,他被指派協助陳姓婦人從病房送往1樓接受腹部超音波檢查。

示意圖。圖片來源 / dissolve

 

陳男明知道自己沒有醫療證照,不能從事任何醫療行為,卻擅自操作管線,將陳婦的鼻胃管誤接到氧器筒,導致大量氣體灌進陳婦胃部,胃當場被撐爆。院方後來緊急手術並送至加護病房搶救陳婦,但她仍在7月22日因敗血性休克併發多重器官衰竭不治。陳婦家屬事後怒對陳男、院長、護理師、醫師提告。

示意圖。圖片來源 / bccampus pressbooks

 

檢方複訊時,陳男辯稱他剛到職不久,不清楚工作內容,事發當時是資深員工要他把管線接一接就跑去抽菸,他才照做結果接錯線,他不知道可以向護理師確認,更不知道接錯管線影響有多大。桃園地檢署認為院長、護理師、醫師3人與陳婦過世無因果關係因此不處分,陳男則被依過失致死罪嫌起訴。

圖片來源 / google map
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參考資料:Mirror

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